Huisartsentekort: druk, duku's en dilemma's

Enschede heeft te weinig huisartsen. Op dit moment hebben tweeduizend inwoners geen huisarts, de huisartsen die er zijn hanteren een patiëntenstop. Hun praktijken zitten overvol. Nijhof, praktiserend huisarts en vertegenwoordiger van huisartsenkoepels in Twente, komt bij ieder nacht- en weekenddienst gemiddeld twee of drie patiënten tegen die geen huisarts hebben. Met een optimale praktijkgrootte van iets meer dan tweeduizend een gouden kans voor wie zich hier zou willen vestigen, zou je denken. De werkelijkheid is grimmiger.

2025: tienduizend mensen zonder huisarts?
Huisartsen die zich willen vestigen mijden Enschede en Almelo. De steden hebben een slecht imago in huisartsenland, zoals we in een eerder artikel al meldden, en in die situatie lijkt voorlopig geen verbetering op til. In de komende vijf jaar zullen tussen de vijf en tien huisartsen hun praktijk gaan sluiten. Dat gaat in vrijwel alle gevallen om klassieke huisartsen, solisten met een praktijk aan huis die tevens kostwinner zijn. Recente ervaringen met de sluiting van praktijken en pogingen iets van de grond te tillen, leren dat zo n praktijk niet wordt overgenomen. Er zijn geen kandidaten voor. Dat betekent dat er in de komende jaren minstens tienduizend Enschedeërs bij gaan komen die geen huisarts hebben en geen nieuwe kunnen vinden.

In stadsdeel Oost bestaat al een 'gat' in de huisartsenzorg. Een plan om daar een gezondheidscentrum met huisartsenpost op te zetten - de nieuwe huisarts kwam in een gespreid bedje - leverde geen enkele kandidaat op. De meeste Enschedese huisartsen nemen geen nieuwe patiënten meer aan, of doen dat mondjesmaat en selectief. Alleen op postcode, tien per maand, geen bewerkelijke patiënten.

Enschede telt op dit moment 52 huisartsen, zo weet Nijhof, zelf huisarts in de stad. Daarnaast zijn er 80 waarnemend huisartsen actief, artsen die geen eigen praktijk hebben maar alleen invallen bij ziekte of zwangerschap of om pieken op te vangen. Deze waarnemers staan niet te trappelen om een praktijk over te nemen. Waarnemen is lucratiever en niet zelden hebben waarnemers bewust hun praktijk van de hand gedaan omdat de druk hen te groot werd.

Financieel risico
Een praktijk overnemen, betekent een financieel risico. Vaak gaat het om een praktijk aan huis en moet een opvolger dus op zoek naar een nieuwe locatie. Veel nieuwe huisartsen zijn vrouw en werken parttime in een duopraktijk. Waar veel oudere huisartsen hun ondersteuning vaak letterlijk in eigen huis hadden - een vrouw die de administratie doet, de receptie bestiert, assisteert - zijn de meeste nieuwe huisartsen afhankelijk van personeel dat ingehuurd moet worden. Willen zij later de praktijk weer van de hand doen, dan moet dat personeel worden uitgekocht of een tijdlang doorbetaald. Tenzij iemand die praktijk wil overnemen, natuurlijk. En dat lukt steeds slechter, lees: niet. Ook nu zijn er huisartsen die wel willen stoppen maar dat niet kunnen. Zij hebben geen opvolger en kunnen de lasten voor het overblijvende personeel - vaak al jaren in dienst - niet opbrengen.

Dure zorg en doorverwijzen
Het Rijk wil naar kleinere praktijken, meer zorg naar huisartsen (in plaats van duurdere ziekenhuizen), meer tijd dus ook voor patiënten. Enschede steekt schril af tegen de achtergrond van die wens. "Onmogelijk", zei Nijhof eerder deze week. Het Rijk wil naar een kwartier per patiënt tijdens het inkoopspreekuur. De norm is nu tien minuten, maar in Enschede zijn er plekken waar het met vijf minuten moet, of waar dat serieus wordt overwogen. Het is te druk en je moet wat. Maar tijd is essentieel voor het huisartsenvak, meent Nijhof. "Daar gaat net nou juist om. Je bouwt een band met je patiënten op. Dat staat onder druk, waarmee het werk van huisarts veel minder aantrekkelijk wordt."

Ander probleem van dat tijdgebrek is dat er relatief veel wordt doorverwezen. Nijhof: "Dat zie je ook in de cijfers terug. Als ik een oude mevrouw met een hoestje op het spreekuur heb, is de neiging om dor te verwijzen heel groot. Ik heb tien minuten, eigenlijk niet eens, en alleen het uitkleden duurt al langer. Doorverwijzen voor een foto is veel sneller. Heb ik die tijd wel, dan is de kans groot dat ik haar met een kuurtje geholpen heb." Soms is alleen een geruststelling al voldoende en wordt er toch doorverwezen omdat de tijd om door te vragen ontbreekt. "Dat leidt tot doorverwijzingen die niet nodig zijn."

Bijkomend effect is dat ziekenhuizen meer handelingen verrichten dan ze toch al doen, en ziekenhuiszorg is duur. Daarbij speelt nog iets anders. Ziekenhuizen krijgen een fors hogere vergoeding voor dezelfde handeling dan een huisarts kan declareren. Niet zelden is dat een factor drie meer. Dat heeft te maken met het feit dat huisartsenzorg in het basispakket zit. Voor ziekenhuiszorg heb je een aanvullende verzekering nodig of lever je eigen risico in. Maar op het moment dat ziekenhuizen steeds meer handelingen gaan verrichten die ook door een huisarts kunnen worden gedaan, stijgen zorgkosten en leveren huisartsen inkomen in. Inkomen dat ze hard nodig hebben om de financiële risico's van hun praktijk op te kunnen vangen en ondersteunend personeel in te zetten om de druk te verlagen.

Oplossingen?
De structurele oplossing voor het probleem ligt voor de hand: er moeten meer huisartsen komen. Die kun je aantrekken of je leidt ze op. Opleiden kost tijd, maar op termijn los je het tekort ermee op. De Vrije Universiteit heeft een dependance in Hengelo om 12 tot 14 opleidingsplaatsen voor huisartsen, specifiek gericht op studenten die overwegen om zich na hun opleiding in Twente te vestigen. Maar die opleidingsplaatsen zitten niet vol en degenen die klaar zijn met de opleiding vestigen zich overal in Twente, behalve in Enschede en Almelo. Tot op heden heeft het voor Enschede niet een nieuwe huisarts opgeleverd.

Reden is, behalve de werkdruk, de sociaal-economische positie van Enschede. Anders gezegd: relatief veel bewerkelijke patiënten en het gebrek aan mogelijkheden voor een partner om passend werk te vinden. Vandaag de dag is het niet meer zo dat de huisarts altijd hoofdkostwinner is. Vaak niet. Steeds meer huisartsen zijn vrouw en combineren werk met de zorg voor een gezin.

Een andere oplossing is de inzet van praktijkondersteuners en specialistisch verpleegkundigen, die beiden een heel aantal taken van de huisarts over kunnen nemen. Waaronder ook medische handelingen. Zij werken dan wel onder de verantwoordelijkheid van de huisarts, maar het betekent ook een verlichting van diens taken. Maar ze kosten geld. En met een al overvolle praktijk wil je om die kosten op te kunnen vangen niet nog meer patiënten aannemen. Je wilt tijd winnen. Daar komt bij dat meer patiënten ook meer nacht- en weekenddiensten betekent, want die worden verdeeld op basis van dat aantal.

Een andere oplossing waaraan wordt gedacht is, volgens Nijhof, het opzetten van een organisatie die in de komende jaren vrijkomende praktijken tijdelijk opvangt. Tot er een overnamekandidaat wordt gevonden. Daarmee staan patiënten van huisartsen die in komende jaren stoppen niet meteen op straat en is er meer tijd om zo'n nieuwe huisarts te vinden. Vraag is natuurlijk of dat in de praktijk ook tijdelijk zal zijn.

Inmiddels schuiven ook de gemeente en de provincie aan bij het overleg tussen huisartsen en zorgverzekeraars. Ook zij maken zich zorgen. Voor het huisartsentekort in Enschede, dat naast Almelo ook speelt in andere regio s langs de randen van het land, zijn geen eenvoudige oplossingen. Het gaat om geld, om de druk op praktijken en om mogelijkheden voor partners en kinderen van huisartsen. Dat geld moet van de zorgverzekeraars komen, die feitelijk verantwoordelijk zijn voor goede en sluitende gezondheidszorg. "Maar het lijkt er op dat die wachten tot huisartsen in de bres gaan springen en houden de boot wat af", stelt Nijhof.

Maar de bressen zijn te groot; wat gedicht kon worden, is gedicht. Met veel moeite zijn de patiënten van de laatste huisarts die er mee ophield - ook die raakte zijn praktijk, die hij gratis aanbood, aan de straatstenen niet kwijt - verdeeld over een aantal andere huisartsen. Maar Nijhof ziet dat niet nog een keer gebeuren. "Het kan simpelweg niet. Huisartsen doen het niet meer, het zit vol."