Nieuw rapport Vuurwerkramp: struisvogelpolitiek, corruptie, onwil en onvermogen bij ontstaan en nasleep

Struisvogelpolitiek, bewuste misleiding, corruptie, ruzies en onkunde - die ingrediënten schiepen de voorwaarden die leidden tot de Enschedese Vuurwerkramp. Na de ramp is de werkelijke rol van top ambtenaren en bestuurders onderbelicht gebleven. Informatie daarover is achtergehouden of verdween, rapporten zijn bewerkt of verdwenen in een la. Het gevolg: er is onvoldoende geleerd. De veiligheid rond vuurwerkopslag en -gebruik is nog altijd ver onder de maat. Het onderzoeksrapport ‘Leren van twee vuurwerkrampen’ dat vrijdag werd gepubliceerd, is niet misselijk.

Onderzoek in opdracht van Tweede Kamer

Eind vorig jaar begon hoogleraar René Torenvlied met een team van bestuurskunde- en veiligheidsexperts, afkomstig van Universiteit Twente en de Nijmeegse Radboud-universiteit in opdracht van een unanieme Tweede Kamer aan een nieuw onderzoek naar de Enschedese Vuurwerkramp. De review van klokkenluider Paul van Buitenen (mei 2020) was daartoe een belangrijke aanzet.

Presentatie van de onderzoeksresultaten werd tot twee keer toe uitgesteld. Het onderzoek van Torenvlied & co vergde veel meer tijd en inspanning dan gedacht. De onderzoeksgroep heeft 250.000 documenten moeten doorspitten en analyseren.

Het onderzoek van Torenvlied richtte zich, naast de Vuurwerkramp in Enschede van 13 mei 2000 ook op een eerdere vuurwerkramp in Culemborg (februari 1991).

Enschede kan opnieuw gebeuren

Onderwerp van onderzoek waren drie zorgen, gedestilleerd uit onder meer die review van Van Buitenen. Klopt het dat de rijksoverheid buiten schot is gebleven, na de ramp, en dat daardoor onvoldoende is geleerd van bovengenoemde vuurwerkrampen? Hoe staat het dan met de veiligheid van opslag en gebruik van vuurwerk anno nu? En wat betekent dat voor de veiligheid van brandweerlieden, als die moeten uitrukken omdat er ergens vuurwerk in de fik staat?

De antwoorden op die vragen zijn, volgens ‘Leren van twee vuurwerkrampen’ misschien niet heel verrassend voor wie goed is ingevoerd, maar daarom niet minder ontluisterend. Overheden en ambtenaren verzaakten taken en hebben dat - niet zelden bewust - in de jaren na de ramp onder het tapijt geschoven. Vuurwerkopslag is nog altijd allesbehalve veilig. En als er iets misgaat, lopen brandweerlieden nog steeds een groot risico.

Anders gezegd: rampen als die van Culemborg en Enschede kunnen nog altijd plaatsvinden (zij het misschien niet meer in diezelfde omvang).

Kritiek op Oosting

Opmerkelijk in dit onderzoeksrapport is dat er stevige kritiek klinkt op dat eerdere, grote onderzoek onder leiding van Marten Oosting èn op onder meer TNO, dat cruciale ingrediënten aandroeg voor de belangrijkste conclusie van dat onderzoek: S.E. Fireworks, het ontplofte Enschedese vuurwerkbedrijf, zou te zwaar en te veel vuurwerk in opslag hebben gehad.

‘Leren van twee vuurwerkrampen’ doet geen uitspraak over dat ‘te zwaar en te veel’, maar haalt wel een aantal peilers onder die conclusie onderuit. Die gaan onder meer over grote problemen bij de classificatie van vuurwerk; die deugde voor geen meter en dat was ook destijds al bekend. Daarbij had datzelfde TNO al na Culemborg vastgesteld dat ook licht vuurwerk een massa-explosie kan veroorzaken.

Maar beide werkelijkheden - vuurwerkclassificaties zijn uiterst onbetrouwbaar en licht vuurwerk is niet zo licht als het lijkt - werden bij het onderzoek dat leidde tot de conclusie ‘te zwaar en te veel’ buiten beschouwing gelaten.

Grote problemen niet belicht

Wie ‘Leren van twee vuurwerkrampen’ leest, ontkomt niet aan het beeld dat vaker opduikt bij onderzoeken van gerenommeerde instituten: er wordt toegeschreven naar een conclusie die een opdrachtgever goed uitkomt. In het geval van de Vuurwerkramp, de overheid. Het rapport stelt dat ook met zoveel woorden: 'Opdrachtgevers met verschillende belangen (zoals het ministerie van Defensie, ministerie van SZW en de vuurwerkbranche) kregen onderzoeksrapporten waarvan de conclusies en aanbevelingen (veiligheidsafstanden) soms niet correspondeerden met de resultaten van (eerder) onderzoek, maar wel met het belang van de opdrachtgever'.

Oosting besteedde, volgens Torenvlied en co, ook weinig aandacht aan andere problemen bij de rijksoverheid die dramatisch uitpakten voor regelgeving en controle op de opslag van vuurwerk en andere gevaarlijke stoffen. De Ministries van Verkeer en Waterstaat (V&W) en Volkshuisvesting, ruimtelijke ordening en milieubeheer (VROM) lagen met elkaar overhoop omdat geen van beide verantwoordelijkheid wilde voor vervoer, opslag en gebruik van vuurwerk.

Maar ook de vergunningverlening en controle daarop kende grote problemen. De rijksverkeersinspectie verleende vergunningen voor transport en gebruik, gemeenten waren verantwoordelijk voor opslagvergunningen. Overleg was er niet. Het gevolg: vuurwerkbedrijven - ook S.E. Fireworks - hadden een vergunning voor de aanvoer en het afsteken van zwaar vuurwerk, maar gemeenten gaven alleen vergunningen voor de opslag van lichter vuurwerk.

Kritiek op het ‘ploflab’ van TNO

Oosting liet rapporten die daarover gingen onbenoemd, volgens Torenvlied en co. Daarbij hadden ambtenaren bij verschillende ministeries die met de Vuurwerkramp te maken hadden forse kritiek op het ‘ploflab’ van TNO, het Prins Maurits Laboratorium dat onderzoek doet naar explosieve stoffen. Die kritiek was bekend. Oosting liet ook dat buiten beschouwing.

De reden daarvoor heeft de onderzoekscommissie niet kunnen achterhalen. ‘Een voor de hand liggende verklaring is dat het niet wenselijk werd geacht om de rol van een onderzoeksinstantie te onderzoeken die tegelijkertijd een gezaghebbend oordeel moest vellen over de aard en oorzaken van de explosies bij SE Fireworks.’ Het was wellicht ‘een te groot afbreukrisico’, stelt het rapport, en zou de geloofwaardigheid van het rapport van Oosting in diskrediet kunnen brengen.

Manipulatie van onderzoek (en de bezem door archieven?)

Topambtenaren herschreven kritische conclusies uit onderzoeken. Ministers hielden informatie achter en beïnvloedden onderzoeken. Informatie die een positiever licht had geworpen op het handelen van de directeuren van S.E. Fireworks is in de archieven van de overheid nergens meer te vinden, informatie over de oud-eigenaar van dat vuurwerkbedrijf ligt nog wel keurig opgeslagen. En zo noemt het rapport van Torenvlied meer voorbeelden.

Hoe dat kan? ‘Leren van twee vuurwerkrampen’ stelt alleen vast dat het hoogst opmerkelijk is, maar waagt zich niet aan speculaties. Alles bij elkaar wekt het op z’n minst de schijn dat iemand de bezem door archieven heeft gehaald. Het rapport merkt wel op dat veel onderzoeken zijn gedaan door diensten van de ministeries zelf. Ergo: de slager keurde zijn eigen vlees.

Corruptie en onvoldoende kennis

Bij het bureau dat namens defensie de opslag van vuurwerk moest controleren (Milan) en bij de rijksverkeersinspectie werkten corrupte medewerkers, die ook nog eens veel invloed hadden op wat er binnen die diensten gebeurde. Daarmee was de betrouwbaarheid van controle op vervoer en opslag al wankel.

Daar kwam bij dat gemeentelijke diensten onvoldoende kennis van zaken hadden om effectief te kunnen controleren op de veiligheid van opslag. Dit is geen conclusie van Torenvlied, maar bleek al eerder uit onderzoek van onder meer 1Twente: de vergunningen die waren afgegeven, waren veel te summier en boden geen serieus houvast voor controle. Om dezelfde reden: een gebrek aan kennis.

De brandweer: verzaking van wettelijke taken

Dat kennisgebrek speelde ook bij de partij die wèl verstand van zaken had moeten hebben: de brandweer. ‘Lessen uit twee vuurwerkrampen’ is het eerste onderzoek dat refereert aan de Brandweerwet van 1985, waarin nauwkeurig was omschreven wie welke taak had als het ging om de opslag van gevaarlijke stoffen. Voorafgaand aan vergunningverlening was advies van de regionale brandweercommandant vereist.

De gemeente zat op de lijn van bouw- en milieuvergunningen en legde vergunningen pas voor aan de brandweer nadat die waren verleend. De wet- en regelgeving die ging over brand en brandpreventie, en die een gebruiksvergunning in plaats van een milieuvergunning verplicht stelde, werd volledig buiten beschouwing gelaten.

Verschillen in eindversies rapport Oosting

Ook in dit opzicht is dat rapport van Oosting op z’n minst verwarrend. Er bestaan meerdere versies van dat rapport, ook meerdere eindversies. De papieren eindversie - die alleen tegen betaling te verkrijgen is - bevat verklaringen van brandweerofficieren, waaruit blijkt dat zij geen verstand hadden van vuurwerk en het ook geen prioriteit gaven (waar de wet hen verplichtte om advies over de opslag uit te brengen). Die passages ontbreken in de gratis beschikbare digitale eindversie.

Ook dat is overigens geen vaststelling die Torenvlied doet, maar bleek al eerder uit onderzoek van 1Twente.

Lessen niet geleerd: de doofpot

De lessen die Culemborg en Enschede de bevoegde instanties had moeten leren, zijn niet getrokken. De belangrijkste oorzaak volgens het onderzoek dat vrijdag verscheen: die gingen in de doofpot. Daarmee werd gemarchandeerd met de veiligheid van burgers en brandweerlieden, maar het betekent ook dat die veiligheid nog steeds in het geding is. De regelgeving rond vuurwerk schiet ook nu nog te kort, stellen de onderzoekers vast.

Huidige regelgeving schiet te kort

De opslag en het gebruik van zwaar vuurwerk is inmiddels wel aan strenge regels gebonden. Grootschalige opslag zoals in Culemborg en Enschede (en destijds bij tientallen andere bedrijven) komt in Nederland niet meer voor; die is verplaatst naar het buitenland. Voor licht vuurwerk zijn de regels nauwelijks veranderd. Wie daarvan 10.000 kilo wil opslaan - en dat is niet ongewoon rond Oud & Nieuw -, hoeft dat alleen maar te melden. De afstand tot het eerste huis moet dan wel minimaal acht meter zijn.

Daarbij gaat die regelgeving voorbij aan twee belangrijke risico’s. De eerste is dat vuurwerkclassificaties nog altijd niet deugen. Controle daarop is niet alleen heel lastig (het zijn de producerende landen, vooral China, die classificeren), maar ook heel kostbaar. Alleen met grootschalige proeven kun je vaststellen hoe zwaar geïmporteerd vuurwerk echt is.

Het tweede probleem is dat ook licht vuurwerk in opslag een massa-explosie kan veroorzaken. Dat werd duidelijk in Culemborg. Enschede, en proeven na de Vuurwerkramp aldaar, bevestigden dat. In Enschede lag meer dan tien keer zoveel, maar 10 ton vuurwerk kan nog altijd een daverende knal veroorzaken. Een knal die een stuk verder reikt dan acht meter.

Dat betekent ook dat brandweerlieden nog altijd grote risico’s lopen bij vuurwerkbranden. De blusinstructies voor licht vuurwerk zijn zo goed als onveranderd, terwijl al voor de Enschedese vuurwerkramp werd geadviseerd om ook licht vuurwerk te behandelen alsof het van de zwaarste klasse was. Dat betekent maar een ding: ontruimen en wegwezen. Zeker niet blussen.

Harde conclusies

Torenvlied en co kiezen relatief milde bewoordingen voor de constateringen die zij doen. Dat laat onverlet dat die conclusies hard zijn. Bewindslieden en topambtenaren hebben onderzoeken en rapporten bewust gemanipuleerd om de rijksoverheid buiten schot te houden. Cruciale informatie is achtergehouden, maar half gedeeld of simpelweg verdwenen. Het onvermogen om bekende problemen op te lossen en wettelijke taken uit te voeren was groot, van Den Haag tot Enschede.

De wijzende vinger (en de gevolgen)

En na de ramp is er veel aan gedaan om dat falen van de rijksoverheid en rijksdiensten onder de pet te houden. De vinger wees naar Enschede. Twee wethouders stapten op (de een vrijwillig, de ander gedwongen). Er vielen ontslagen bij de plaatselijke milieudienst, de directeuren van de ontplofte vuurwerkfabriek hadden de regels aan hun laars gelapt en mochten een jaar brommen.

Die milieuambtenaren hadden feitelijk weinig te maken met vuurwerk in opslag; daar ging de brandweer over. En aan de grote landelijke problemen met vuurwerk konden zij al helemaal weinig doen. Over de verantwoordelijkheid van die twee directeuren en dat ’te zwaar en te veel’ is een documentaire in de maak; daar valt veel op af te dingen.

Het valt buiten dit onderzoek en rapport (en er wordt dan ook niet veel over gezegd), maar er waren er meer die wèl verantwoordelijkheid in de schoenen geschoven kregen, waar andere verantwoordelijken buiten schot bleven: twee rechercheurs en een brandstichter, die dat later niet bleek te zijn. Daar is al veel over geschreven, maar ‘Leren van twee vuurwerkrampen’ biedt alle aanleiding om verder te kijken dan de neus tot nog toe lang was.

De lessen die Culemborg en Enschede hadden moeten zijn, werden dat niet. De regelgeving rond vuurwerk rammelt nog altijd. Daarmee is nog altijd zowel de veiligheid van burgers als die brandweerlieden in het geding.

Nog meer lezen over de Vuurwerkramp? Op onze website vind je een uitgebreid dossier.